Naknade prema obveznom zdravstvenom osiguranju

Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju (Nar. nov., br. 80/13 i 137/13) propisano je, pored ostalog, i pravo na novčane naknade koje se isplaćuju u visinama propisanim Zakonom ako se zadovolje propisani uvjeti. Pritom je bitno spomenuti da se naknada plaće, koja se isplaćuje na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranja (u nastavku: HZZO), isplaćuje u propisanoj visini samo ako je zadovoljen uvjet prethodnog osiguranja (prije dana nastanka osiguranog slučaja osoba je radila 9 mjeseci neprekidno ili 12 mjeseci s prekidima u posljednje 2 godine). Ako taj uvjet nije ispunjen, naknada iznosi za sve vrijeme trajanja bolovanja 25% proračunske osnovice za puno radno vrijeme (831,50 kn). Pritom ističemo da se uvjet prethodnog osiguranja na odnosi na naknadu u slučaju priznate ozljede na radu/profesionalne bolesti.

Naknade na teret HZZO-a

Pravo na naknadu plaće na teret HZZO-a pripada osiguraniku ako je:

1.privremeno nesposoban za rad zbog bolesti ili ozljede, odnosno ako je radi liječenja ili medicinskih ispitivanja smješten u zdravstvenu ustanovu, pri čemu naknadu plaće za prva 42 dana isplaćuje poslodavac. 

Naknadu nakon 43. dana isplaćuje poslodavac s tim da je HZZO obvezan vratiti isplaćenu naknadu u roku od 45 dana od dana primitka zahtjeva za povrat (čl. 41. st. 3. Zakona). 

Naknada se isplaćuje u visini od 70% od osnovice za naknadu plaće za prvih šest kalendarskih mjeseci neprekidne privremene nesposobnosti odnosno 80% od osnovice za naknadu plaće od prvog sljedećeg dana nakon isteka roka neprekidnog trajanja privremene nesposobnosti od 6 mjeseci (čl. 86. Pravilnika  o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, Nar. nov., br. 49/14 – 111/15).

Podsjećamo da osiguranik s navršenih 65 godina života i 15 godina mirovinskog staža osiguranja nema pravo na naknadu na teret HZZO-a već isključivo na teret poslodavca (čl. 50. Zakona);

2. privremeno spriječen obavljati rad zbog određenog liječenja ili medicinskog ispitivanja koje se ne može obaviti izvan radnog vremena osiguranika – isto kao pod toč. 1.; 

3. privremeno nesposoban za rad zbog rane, ozljede ili bolesti kao neposredne posljedice sudjelovanja u Domovinskom ratu – naknadu isplaćuje HZZO na teret sredstava državnog proračuna (čl. 41. st. 2. Zakona), u visini 100% od osnovice za naknadu plaće, ali najviše do 4.257,28 kn;

4. privremeno nesposoban za rad zbog priznate ozljede na radu/profesionalne bolesti – od prvoga dana isplaćuje poslodavac s tim da je HZZO obvezan vratiti isplaćenu naknadu plaće u roku od 45 dana od dana primitka zahtjeva za povrat (čl. 41. st. 4. Zakona). Naknada se isplaćuje od prvoga dana na teret HZZO-a, u visini 100% od osnovice za naknadu, bez ograničenja visine;

5. određen da njeguje oboljelog člana uže obitelji (dijete i supružnika) uz uvjete propisane Zakonom - od prvoga dana isplaćuje poslodavac s tim da je HZZO obvezan vratiti isplaćenu naknadu plaće u roku od 30 dana od dana primitka zahtjeva za povrat (čl. 41. st. 4. Zakona). Pritom osiguranik ima pravo na naknadu zbog njege djeteta do navršene sedme godine života u trajanju najviše do 60 dana za svaku utvrđenu bolest, a za dijete od sedam do 18. godine – najviše do 40 dana (čl. 45. Zakona). U slučaju njege djeteta iznad 18 godina ili supružnika osiguranik ostvaruje pravo za svaku utvrđenu bolest najviše do 20 dana. Pravo na naknadu za njegu djeteta se može ostvariti samo ako drugi roditelj nije nezaposlen i uz ostale uvjete propisane st. 7. čl. 45. Zakona.

Naknada se isplaćuje u visini od 70%/80% od osnovice za naknadu (vidjeti toč. 1.), osim u slučaju njege oboljelog djeteta mlađeg od 3 godine života kada se isplaćuje naknada u visini od 100% od osnovice za naknadu pri čemu se primjenjuje ograničenje visine do 4.257,28 kn;

6. određen za pratitelja osigurane osobe upućene na liječenje ili liječnički pregled ugovornom subjektu HZZO-a izvan mjesta prebivališta, odnosno boravišta osigurane osobe koja se upućuje – naknadu od prvoga dana isplaćuje poslodavac, uz obvezu vraćanja od strane HZZO-a u roku od 30 dana, uz primjenu ograničenja visine;

7. u sljedećim slučajevima naknadu plaće obračunava i isplaćuje HZZO, osim ako se posebnim sporazumom HZZO i poslodavac drugačije ne dogovore:

  • izoliran kao kliconoša ili zbog pojave zaraze u njegovoj okolini, odnosno privremeno nesposoban za rad zbog transplantacije živog tkiva i organa u korist druge osigurane osobe Zavoda,
  • privremeno nesposobna za rad zbog bolesti i komplikacija u vezi s trudnoćom i porodom (ograničenje visine do 4.257,28 kn),
  • privremeno spriječen za rad zbog korištenja rodiljnog dopusta i prava na rad u polovici punoga radnog vremena, sukladno propisima o rodiljnim i roditeljskim potporama (bez ograničenja visine),
  • privremeno nesposoban za rad zbog korištenja dopusta za slučaj smrti djeteta, u slučaju mrtvorođenog djeteta ili smrti djeteta za vrijeme korištenja rodiljnog dopusta (bez ograničenja visine).

 

Natrag