Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju (Nar. nov., br. 80/13 – 33/23; u nastavku: Zakon) propisana je obveza provođena nadzora i kontrole koje provodi Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (u nastavku: HZZO), s tim da se način provođenja nadzora i kontrole uređuje općim aktom HZZO-a.
Pravilnikom o nadzoru i kontroli Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (Nar. nov., br. 93/24; u nastavku: Pravilnik) koji stupa na snagu 15.8.2024. uređen je način provođenja nadzora i kontrole koje provod HZZO u skladu sa Zakonom, određene su ovlaštene osobe kontrolori HZZO-a i druge ovlaštene osobe za provođenje nadzora i kontrole, njihove ovlasti, prava i dužnosti, organizacija i način rada, planiranje rada i vrste poslova te izgled i sadržaj službene iskaznice ovlaštene osobe kontrolora HZZO-a.
Poslovi koje HZZO obavlja temeljem Pravilnika obuhvaćaju nadzor i kontrolu:
- izvršavanja ugovornih obveza zdravstvenih ustanova i privatnih zdravstvenih radnika te ugovornih isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala,
- zakonitog i pravodobnog ostvarivanja prava osiguranih osoba iz obveznoga zdravstvenog osiguranja kod ugovornih subjekata,
- korištenja privremene nesposobnosti odnosno spriječenosti za rad osiguranika radi korištenja zdravstvene zaštite odnosno drugih okolnosti propisanih čl. 39. Zakona i
- točnosti podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava osiguranih osoba iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.
Nadzor i kontrola koju temeljem Pravilnika provodi HZZO obuhvaća:
- ugovorne subjekte HZZO-a,
- obveznike plaćanja doprinosa,
- osigurane osobe.
Poslovi nadzora obavljaju se kontinuirano u okviru opisa redovitih poslova pojedinog radnog mjesta ustrojstvenih jedinica HZZO-a, a kontrola se provodi kao planirana kontrola - redovita kontrola i izvanredna kontrola. Ovisno o predmetu kontrole poslovi mogu obuhvaćati sveobuhvatnu ili djelomičnu (ciljanu) kontrolu.
Redovita i izvanredna kontrola obavlja se uz prethodnu najavu zbog pravodobne pripreme potrebne dokumentacije kako bi kontrola bila obavljena u što kraćem vremenu i bez prekida procesa rada subjekta nad kojim se provodi kontrola, a najkasnije dva dana prije početka kontrole.
Nadzor privremene nesposobnosti za rad obavlja se kontinuiranim pregledom i provjerom podataka o privremenoj nesposobnosti osiguranika putem informacijskog sustava HZZO-a (BI i CEZIH portal), a provode ga u okviru redovitih poslova ovlaštene osobe kontrolori HZZO-a - doktori medicine odnosno dentalne medicine. Kontrola privremene nesposobnosti obavlja se u ordinaciji izabranog doktora, koji je nadležan za utvrđivanje privremene nesposobnosti osiguranika.
Iznimno, kontrola se može obavljati i u domu osiguranika, ako kontrolu nije moguće obaviti u ordinaciji izabranog doktora ili odgovarajućim prostorijama HZZO-a, a može se provesti i kod nadležnog ugovornog doktora specijalista u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, koji je provodio dijagnostičke ili terapijske postupke odnosno kod drugog ugovornog doktora medicine odnosno dentalne medicine određene specijalnosti koji sudjeluje u liječenju osiguranika odnosno člana obitelji. Kontrola privremene nesposobnosti se obavlja, u pravilu, uz pregled osiguranika odnosno člana obitelji radi čije njege osiguranik ima utvrđenu privremenu nesposobnost.
Kada se opravdanost odnosno neopravdanost privremene nesposobnosti osiguranika može nedvojbeno utvrditi uvidom u dokumentaciju nije nužan neposredni kontakt sa osiguranikom ili članom obitelji, odnosno njihov pregled o čemu procjenu donosi doktor kontrolor ovlašten za kontrolu konkretne privremene nesposobnosti osiguranika.
Kontrole koje su započete, a nisu dovršene do dana stupanja na snagu Pravilnika dovršit će se prema odredbama Pravilnika.
Natrag